部分

01

案例介紹

基本信息：患者，男性，79歲；

基本情況：因外傷導(dǎo)致右股骨頸骨折；

既往病史及家族史無異常?；颊咝g(shù)前一般情況一般，血紅蛋白98g/L，白蛋白33g/L；心電圖顯示竇性心律，V3-V5導(dǎo)聯(lián)T波改變；胸部X線檢查顯示老年性心肺改變；

生命體征：BP:128/62mmHg、HR:72次/分鐘、SpO2:99%；

入院診斷： 1.右股骨頸骨折；

2.慢性支氣管炎；

3、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；

4.多發(fā)性腔隙性梗塞；

5.腦萎縮；

計(jì)劃手術(shù)：麻醉下進(jìn)行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)；

部分

02

進(jìn)行麻醉

闖入一所房子

患者09:05入室時(shí)生命體征為BP:130/60mmHg、HR:70次/分鐘、SpO2:99%。進(jìn)入房間后建立靜脈通路并進(jìn)行動(dòng)脈穿刺；

麻醉

09:15 左側(cè)臥，L2-3棘突間隙為穿刺點(diǎn)。穿刺成功。蛛網(wǎng)膜下腔注射等重力羅哌卡因15 mg。麻醉效果良好。試驗(yàn)麻醉水平在T8以下，血壓、心率無明顯波動(dòng)。術(shù)中常規(guī)給氧流量為2L/min；

手術(shù)

09:55 開始運(yùn)營；

10:06 預(yù)防性施用地塞米松10 mg；

10:53 預(yù)防性施用2 mg 多巴胺以升高血壓。此時(shí)已輸注500mL晶體和500mL膠體；

10:54 放置骨水泥后，血壓由135/80mmHg下降至107/56mmHg，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適；

10:59 靜脈注射去氧腎上腺素0.2mg，無明顯恢復(fù)；

11:02 靜脈注射2毫克多巴胺后，血壓沒有明顯升高，血壓為105/54 mmHg（心臟驟停前最后一次血壓）。心率由74次/分降至40次/分后立即靜脈注射阿托品0.5mg、多巴胺2mg。心率略有回升至56次/分，未測血壓；

11:10 靜脈注射多巴胺4毫克；

停止手術(shù)

11:14 患者失去知覺，心率降至38 次/分鐘。立即用密合面罩給氧并控制呼吸。責(zé)令主刀醫(yī)生暫停手術(shù)并向上級(jí)醫(yī)生求助；

救援

11:15 靜脈注射腎上腺素1mg，并開始胸外按壓、氣管插管、間斷推注腎上腺素、持續(xù)靜脈滴注去甲腎上腺素；

11:40 病人心跳再次跳動(dòng)，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。隨后患者自主呼吸恢復(fù)，靜脈注射去甲腎上腺素維持血壓；

手術(shù)后

離開房間時(shí)血壓165/80mmHg，心率95次/分，意識(shí)尚未恢復(fù)，兩側(cè)瞳孔大小相等，圓形約2mm，對(duì)光反應(yīng)差。術(shù)后當(dāng)晚：患者出現(xiàn)抽搐。

術(shù)后兩天：患者處于輕度昏迷狀態(tài)，其他生命體征平穩(wěn)。

部分

01

討論與分析

是什么原因?qū)е禄颊咝g(shù)中心臟驟停？

該患者具有典型的骨水泥植入綜合征。骨水泥植入后血壓立即下降。即使服用血管活性藥物后血壓也沒有升高。血壓進(jìn)行性下降，導(dǎo)致頑固性低血壓、心率減慢和惡性心律。異常，心臟驟停。臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥植入綜合征中以低血壓為主的循環(huán)抑制的發(fā)生率為26%95%。有些患者可以自行康復(fù)，而有些患者則需要血管加壓藥干預(yù)才能康復(fù)。少數(shù)患者可出現(xiàn)難治性低血壓，直至休克、肺水腫、低氧血癥，甚至死亡。

骨水泥植入綜合征（BCIS）是骨水泥植入引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、心肌梗死、肺動(dòng)脈壓（PAP）增高、出血（凝血功能改變）、哮喘發(fā)作等BCIS 的發(fā)生不僅限于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，而且與髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)最為相關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中BCIS引起的死亡率為0.6%1.0%。 BCIS 是骨水泥人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)期間和術(shù)后死亡和殘疾的最重要原因。這也是一種罕見但非常嚴(yán)重的骨科手術(shù)并發(fā)癥。是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。一。

骨水泥植入綜合征的發(fā)生機(jī)制：

1、壓力下植入的骨水泥將長骨髓腔內(nèi)的空氣、脂肪、骨髓碎片擠入骨靜脈系統(tǒng)，引起肺內(nèi)血栓形成；

2、骨水泥聚合過程中產(chǎn)生熱量，對(duì)血液造成熱損傷，引起空氣栓塞。它還會(huì)影響凝血系統(tǒng)；

3.骨水泥的植入使凝血酶原活化為凝血酶，誘發(fā)DIC，引起肺部彌漫性微血栓形成；

4、植入的骨水泥單體及附加物被吸收到血液中，誘發(fā)機(jī)體和組織的過敏反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體釋放組胺、前列腺素E2等多種血管活性物質(zhì)；

骨水泥植入綜合征肺動(dòng)脈壓增高的機(jī)制：

凝血系統(tǒng)激活后，引起纖維蛋白和血小板聚集，并釋放5-羥色胺，可使肺血管收縮，引起肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，呼吸順應(yīng)性下降，動(dòng)脈氧分壓降低。

骨水泥植入綜合征降壓機(jī)制：

1、肺動(dòng)脈血管阻力急劇增加，出現(xiàn)右心衰竭，左心室血容量相對(duì)不足，導(dǎo)致心排血量減少，血壓短暫下降。

2、機(jī)體和組織發(fā)生過敏反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體釋放組胺、PGE2等多種血管活性物質(zhì)，患者血壓明顯降低。

危險(xiǎn)因素：

1.手術(shù)類型：BCIS最常見于骨水泥關(guān)節(jié)置換術(shù)中，但股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)、髖臼假體植入術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、椎體成形術(shù)、止血帶放氣術(shù)后也有病例報(bào)告。

2. 是否存在明顯心肺疾病、使用利尿劑、男性、骨質(zhì)疏松、惡性疾病、再次手術(shù)、手術(shù)未固定股骨、固定時(shí)壓力過大、使用長柄假體等均已得到證實(shí)研究BCIS 的危險(xiǎn)因素。

臨床表現(xiàn)：

1、短暫性血壓下降：早、快、大；

2.心電圖顯示心律失常以早搏為主，有ST-T改變；

3.多數(shù)患者有不同程度的惡心嘔吐、頭暈頭痛等不適癥狀；

4. SpO2降低、胸悶、氣短、呼吸困難等；

5.急性肺水腫有粉紅色泡沫痰，雙肺聽診可聞濕羅音；

6.支氣管痙攣：對(duì)于有骨水泥接觸史的患者，即使皮試陰性，再次接觸骨水泥仍可引起支氣管痙攣；

評(píng)分：

診斷：

高度的臨床懷疑和警惕是診斷的關(guān)鍵。如果出現(xiàn)上述臨床特征并伴有呼氣末二氧化碳突然減少或消失，則應(yīng)懷疑BCIS。 BCIS 可以通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示肺動(dòng)脈壓和右心室壓升高來診斷。

術(shù)前準(zhǔn)備：

需要全髖關(guān)節(jié)置換、人工股骨頭置換或其他關(guān)節(jié)置換的患者大多是老年患者，且常患有心血管疾病、糖尿病和肺部損傷。他們心肺功能儲(chǔ)備不足，不能耐受嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。因此，加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備是提高心肺功能應(yīng)激能力的重要一步，有利于術(shù)中安全。手術(shù)前麻醉師和外科醫(yī)生之間應(yīng)有充分的溝通。

術(shù)中預(yù)防

1、降低骨水泥植入時(shí)的壓力；

2.用1：400000腎上腺素沖洗髓腔內(nèi)表面；

3.術(shù)前用藥中可加入組胺受體拮抗劑，或骨水泥植入前靜脈注射地塞米松1020mg或異丙嗪12.525mg，或使用麻黃堿進(jìn)行預(yù)防性治療；

4.高危患者應(yīng)使用非骨水泥假體、使用短柄假體、遠(yuǎn)端通氣、低粘度骨水泥、逆行使用骨水泥以減少骨水泥植入時(shí)的壓力；

麻醉方法選擇：

目前尚無研究表明有相對(duì)更好的麻醉技術(shù)可以避免BCIS，但全身麻醉時(shí)使用吸入麻醉劑會(huì)造成更嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)影響。

治療：

1、加強(qiáng)監(jiān)測

血壓、血氧飽和度、心電圖等常規(guī)監(jiān)測；

采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）直接觀察穿過心房的栓子；其他人強(qiáng)調(diào)老年患者常規(guī)使用浮動(dòng)導(dǎo)管，以利于及早發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)動(dòng)力學(xué)的變化；

2.及時(shí)糾正低血容量，合理使用血管活性藥物

術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備雙靜脈通道，用于緊急輸血、補(bǔ)液；

使用骨水泥時(shí)，術(shù)者應(yīng)密切注意術(shù)中監(jiān)測，直至病情恢復(fù)正常；

應(yīng)用骨水泥前應(yīng)保持適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量，必要時(shí)可使用多巴胺預(yù)防低血壓；

急性低血壓的有效治療方法是靜脈注射腎上腺素450ug/kg，劑量根據(jù)低血壓的程度而定；

如果出現(xiàn)心臟驟停，則需要較大劑量的腎上腺素；

如出現(xiàn)心動(dòng)過緩，可反復(fù)注射阿托品；

當(dāng)收縮壓下降幅度在基礎(chǔ)血壓的20%以內(nèi)時(shí)，可通過加快輸液速度來糾正。麻醉后，只要心功能允許，可輸注代血漿5001000mL；

當(dāng)收縮壓降低基礎(chǔ)血壓20%以上時(shí)，一方面應(yīng)加快輸液速度，同時(shí)使用血管活性藥物，如麻黃堿1530毫克靜注或多巴胺靜注輸液。必要時(shí)可用去氧腎上腺素12mg或腎上腺素0.10.2mg靜脈注射。

如發(fā)生心臟驟停，按照心肺、腦復(fù)蘇程序進(jìn)行規(guī)范治療。

3.吸氧和預(yù)防高碳酸血癥

一旦發(fā)生BCIS，應(yīng)充分保證患者的供氧。必要時(shí)可用加壓面罩供氧，甚至氣管插管控制呼吸，防止心臟驟停。

BCIS的治療主要是對(duì)癥治療。骨水泥植入前后應(yīng)特別注意栓塞等并發(fā)癥。一般的低血壓和心律失常很容易處理。如果出現(xiàn)持續(xù)性、頑固性低血壓和心律失常，必須立即考慮栓塞。可能，小栓塞還有時(shí)間思考和處理，大栓塞需要特殊治療，比如體外循環(huán)等。

術(shù)中肺栓塞的初步診斷依據(jù)：

對(duì)于椎管內(nèi)麻醉患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等情況，應(yīng)立即進(jìn)行緊急氣管插管，查明原因，對(duì)癥治療；

全麻患者，如無明顯原因出現(xiàn)氣道壓力高、血壓下降、心率增快、血氧飽和度下降、呼氣末CO2下降等，應(yīng)懷疑肺栓塞，并進(jìn)一步檢查評(píng)估。排除其他可能性后進(jìn)行。處理；

術(shù)中進(jìn)一步檢查肺栓塞的提示：

血?dú)夥治鲲@示低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡與動(dòng)脈血氧分壓差增大；

超聲心動(dòng)圖顯示右心房、右心室增大，肺動(dòng)脈高壓；

lD-二聚體含量大于500ug/L；

X線胸片肺野透明度增加；

如果滿足上述條件，就可以早期診斷肺栓塞，并快速治療肺栓塞。首先治療肺動(dòng)脈高壓，然后進(jìn)行溶栓、抗凝和對(duì)癥治療。患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后，將被送往ICU并接受呼吸機(jī)治療，直至患者好轉(zhuǎn)。

緩解肺動(dòng)脈高壓：

供氧只能解決肺泡氧壓問題，而不能解決肺血流灌注不足的問題。肺動(dòng)脈高壓必須盡快緩解，從根本上改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、周圍循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。

常用藥物：

氨茶堿：具有解除肺血管痙攣、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和利尿的作用，也有緩解支氣管平滑肌的作用。將0.25-0.5g加入20mL 10%-25%葡萄糖溶液中，靜脈注射。

罌粟堿：對(duì)冠狀血管、肺、腦血管有擴(kuò)張作用。是緩解肺動(dòng)脈高壓的理想藥物。將30-60 mg加入20 mL 25%葡萄糖溶液中，靜脈注射。

阿托品：解除肺血管痙攣，抑制支氣管分泌，改善微循環(huán)。靜脈注射0.5-1毫克，每10-15分鐘一次，直至癥狀改善。

酚妥拉明：緩解肺血管痙攣。將20 mg加入250 mL 10%葡萄糖溶液中，靜脈滴注。

反思與總結(jié)：

加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備；

根據(jù)患者個(gè)體情況權(quán)衡利弊，制定最佳麻醉方案；

骨水泥植入過程中及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通并密切監(jiān)測；

術(shù)前和術(shù)中積極預(yù)防，及時(shí)判斷癥狀并積極復(fù)蘇和重癥監(jiān)護(hù)管理；

編輯：史志斌審稿人：沉磊

結(jié)尾

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