2022 年10 月，一位名叫Terry Horgan 的27 歲杜氏肌營養(yǎng)不良癥(DMD) 患者接受了由腺相關病毒9 型(AAV9) 載體傳遞的CRISPR 基因編輯。不幸的是，他在接受治療后去世了。確切的死因當時并未披露，但引發(fā)了人們對CRISPR基因編輯療法前景的擔憂和質(zhì)疑。

當?shù)貢r間2023年9月28日，《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEJM）在線發(fā)表了一篇題為《杜氏肌營養(yǎng)不良癥患者高劑量rAAV9基因治療后的死亡》的文章。這是對特里尸檢報告的研究，詳細描述了特里的死亡原因，并提示他可能死于嚴重的先天免疫反應引起的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

據(jù)悉，基因編輯是一種新興且相對精準的基因工程技術(shù)，可以修改生物體基因組中的特定靶基因。 CRISPR/Cas9是繼鋅指核酸內(nèi)切酶（ZFNs）和轉(zhuǎn)錄激活因子樣效應核酸酶（TALENs）之后的第三代基因編輯技術(shù)?；蚓庉嬍腔蛑委煹姆椒ㄖ?。

量身定制的藥物

DMD 是一種X 連鎖隱性遺傳病，男性明顯好發(fā)?；颊咄ǔＴ?-5歲時開始出現(xiàn)癥狀，并可能在20-30歲時死于呼吸和心力衰竭。 DMD 是一種罕見疾病，每10 萬名男嬰兒中約有10 名受到影響。發(fā)病原因是DMD基因缺陷導致肌細胞膜上的肌營養(yǎng)不良蛋白功能異常，導致肌細胞損傷、進行性壞死、萎縮等，出現(xiàn)肌無力的臨床癥狀和體征。

特里5歲半時被診斷出患有DMD，到18歲時他就失去了獨立行走的能力。 “DMD 一直是我生活的一部分?！?2020年12月14日，在非營利組織“治愈罕見疾病”（Cure Rare Drugs）官網(wǎng)的一篇文章中，特里描述了他與DMD的關系。

特里在一個小鎮(zhèn)長大，他能做的有趣的事情并不多。和他的兄弟一起玩星球大戰(zhàn)就是其中之一。 “我發(fā)現(xiàn)我真的很喜歡讓日常生活變得更輕松的技術(shù)和計算機。”他說他在8 歲時建造了第一臺計算機，幾年后又建造了幾臺計算機。后來，特里進入美國康奈爾大學學習信息科學。畢業(yè)后，他留在康奈爾大學擔任行政助理和“治愈罕見疾病”組織的IT人員。

特里·霍根.圖片來源：治愈罕見病官網(wǎng)

特里從小就去過紐約、費城、華盛頓的各大醫(yī)院，但大多數(shù)醫(yī)生都束手無策。隨著年齡的增長，他“有點放棄了希望”，因為參加臨床試驗的機會不再來了。 “治愈罕見疾病的工作給了我新的希望，我很快就能得到幫助，”特里說。

“治愈罕見疾病”組織的創(chuàng)始人是特里的弟弟理查德·霍根。 2017年，當他還是哈佛商學院的學生時，他就創(chuàng)立了該組織，為他的弟弟開發(fā)有針對性的治療方法。并幫助像他哥哥一樣患有罕見疾病的患者。

“治愈罕見病”團隊包括來自美國耶魯大學、海德堡大學、查爾斯河國際實驗室等機構(gòu)的研究人員和醫(yī)生。 2019年，他們?yōu)門erry打造了一種名為CRD-TMH-001的療法，這是一種新版本的CRISPR技術(shù)，可以重新激活Terry細胞中的備份基因：rAAV9用于傳遞來自葡萄藤的基因，Cas9導致球菌裂解活性喪失轉(zhuǎn)錄激活蛋白VP64 上調(diào)非肌肉全長肌營養(yǎng)不良蛋白亞型(Dp427c) 的表達。

2022年8月，《治愈罕見病》在官網(wǎng)宣布，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準了這項只有一名參與者的人體臨床試驗。它被認為標志著多個醫(yī)學里程碑：有史以來第一個個性化CRISPR 療法、第一個治療DMD 的基因編輯療法的臨床試驗以及第一個新版本CRISPR 的臨床試驗。

Richard 在新聞稿中表示：“這只是Cure Rare 為罕見和超罕見疾病開發(fā)更多治療方法的開始，我們期待利用這種方法繼續(xù)擾亂目前需要有效治療的患者的藥物開發(fā)?！边^程中的障礙?！?

特里·霍根（左）和他的兄弟理查德·霍根（右）

因?qū)Ω邉┝縭AAV 的先天免疫反應而死亡

2022年10月，Terry接受靜脈注射CRD-TMH-001，劑量為110E14 vg/kg。當時，特里患有嚴重的全身肌無力、限制性肺功能缺陷和輕度左心室收縮功能障礙，入院前間歇性使用無創(chuàng)面罩通氣。特里的DMD 肌肉癥狀如果不治療就會惡化，在沒有替代治療的情況下，他的主治神經(jīng)科醫(yī)生和顧問呼吸、心臟病和重癥監(jiān)護醫(yī)生都認為特里是基因治療的候選人。特里也充分告知了治療的潛在風險，并簽署了知情同意書。

但試驗進展并沒有想象中那么樂觀。注射治療后第二天，特里出現(xiàn)室性早搏，隨后血小板減少，心功能障礙標志物——BNP（腦鈉肽）和proBNP（腦鈉尿肽前體）水平持續(xù)升高。治療后第3-4天，特里出現(xiàn)無癥狀高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，經(jīng)過對癥治療后緩解。

接受基因治療的第五天，特里的心臟功能開始惡化，醫(yī)生推測他患有心肌炎。第6天，特里出現(xiàn)急性呼吸窘迫，胸部X光檢查顯示他患有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和左心室收縮功能障礙（LVEF）。在此期間，醫(yī)生嘗試了疾病緩解療法，包括增加糖皮質(zhì)激素劑量、依庫珠單抗、托珠單抗和阿那白滯素。當他出現(xiàn)心肺驟停時，醫(yī)生讓他使用體外膜肺氧合（ECMO呼吸機）。

第8天，特里因多器官衰竭和嚴重缺氧缺血性神經(jīng)損傷而死亡。

尸檢結(jié)果顯示，Terry 患有嚴重的彌漫性肺泡損傷，肝臟中的轉(zhuǎn)基因表達極少，并且器官中沒有AAV9 抗體或效應T 細胞反應的證據(jù)。研究小組指出，這些發(fā)現(xiàn)表明，在晚期DMD患者中，高劑量的rAAV可以誘發(fā)強烈的先天免疫反應，并導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

研究小組認為，特里出現(xiàn)了細胞因子介導的毛細血管滲漏綜合征，第5天表現(xiàn)為心包積液，第6天表現(xiàn)為ARDS，并導致原有右心室心力衰竭惡化。與參與rAAV 試驗的其他一些DMD 患者不同，Terry 沒有出現(xiàn)血栓性微血管病，也沒有對AAV 衣殼或轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品產(chǎn)生適應性體液或細胞介導的免疫反應。盡管血小板減少癥可能表明特里體內(nèi)的補體激活，但肺部和心臟中沒有補體沉積表明補體介導的血栓性微血管病并不是死亡原因。

與AAV 基因治療相關的ARDS 并不常見，使用相同劑量的rAAV9 載體治療的其他患者并未出現(xiàn)這種毒性反應，這表明宿主因素和載體固有特征導致肺部載體基因組水平意外增加，從而導致特里死了。研究小組指出，特里較高的病毒載體基因組負載可能是由于他的瘦肌肉質(zhì)量較低，并且與研究中使用相同標記劑量的患者相比，特里每個肌細胞核接受了相對較高劑量的載體。

研究小組得出的結(jié)論是，27歲的特里已經(jīng)患有晚期DMD，這可能限制了他的生理儲備，并降低了他在與基因治療急性毒性作用相關的心肺應激中生存的能力。

2023年4月26日，理查德在博文中表示：“特里正處于疾病的最后階段，他的時間已經(jīng)不多了，他意識到自己死亡的真正可能性。這次審判是他生命的結(jié)束?！边@是對抗終生疾病的唯一機會，雖然其后果對每個人來說都是毀滅性的，但推動罕見病科學發(fā)展的動力仍在繼續(xù)。”

據(jù)悉，自2020年以來，F(xiàn)DA已公布了6例因基因治療死亡的病例，但相關公司尚未提供詳細報告。特里的死亡是迄今為止最詳細的死亡事件。據(jù)《NEJM醫(yī)學前沿》公眾號報道，患者家屬發(fā)表聲明稱：“通過提供目前人們知之甚少的領域的知識，我們希望有一天能夠幫助其他患者接受安全有效的治療。無論結(jié)果如何臨床試驗的透明度將為跨團隊學習和關鍵知識共享鋪平道路，以推動醫(yī)療保健創(chuàng)新?！?

參考文獻： 1. https://www.cureraredisease.org/blog-posts/terry-horgans-career-with-duchenne2. https://www.cureraredisease.org/blog-posts/preliminary-findings-from-the-crd-tmh-001-clinical -Trial3。 https://mp.weixin.qq.com/s/p2DLMqh8Z3T-5Wt9b0mfqQ