背景：2013年中國癌癥登記年度報(bào)告顯示，全國癌癥新發(fā)病例312萬，癌癥死亡270萬人，相當(dāng)于每小時(shí)有356人被診斷出患有腫瘤，308人死于腫瘤； 2015年中國癌癥登記年度報(bào)告顯示，全國新增癌癥病例429萬，癌癥死亡人數(shù)281萬人，相當(dāng)于每小時(shí)有490人被診斷出患有腫瘤，321人死于腫瘤[1]。對比2013年和2015年年報(bào)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，我國腫瘤發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢。世界衛(wèi)生組織預(yù)測，未來20年，全球新增癌癥病例將增加70%，其中近一半將出現(xiàn)在亞洲，其中大部分在中國。中國癌癥新發(fā)病例居全球第一，全球24%的癌癥死亡病例發(fā)生在中國。腫瘤已成為我國名副其實(shí)的常見病，已成為我國居民的第一大死因。

癌癥患者營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)的發(fā)生率極高。中國抗癌協(xié)會癌癥營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會《常見惡性腫瘤營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局相關(guān)性研究，INSCOC》研究發(fā)現(xiàn)，我國住院癌癥患者中67%存在中度或重度營養(yǎng)不良。腫瘤一旦發(fā)生，不僅腫瘤細(xì)胞本身會出現(xiàn)代謝異常，腫瘤宿主也會發(fā)生相應(yīng)的代謝變化。這些變化涉及新陳代謝的各個(gè)方面和不同環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為能量消耗增加，糖異生和糖酵解增強(qiáng)，脂肪動員和氧化加速，蛋白質(zhì)合成減少和分解增加，分解代謝和合成代謝失衡，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)。惡病質(zhì)。腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的代謝因子如脂質(zhì)動員因子（LMF）和蛋白水解誘導(dǎo)因子（PIF），以及腫瘤誘導(dǎo)的宿主免疫細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子（tumor necrosis Factor，TNF）、白細(xì)胞介素6 （IL-6）、白細(xì)胞介素1（IL-1）等是介導(dǎo)代謝異常、引起惡病質(zhì)的主要因素。在癌癥的不同階段，患者體重減輕和營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)31%至87%，20%的癌癥患者直接死于營養(yǎng)不良。

營養(yǎng)不良不僅導(dǎo)致治療耐受力下降、治療效果下降、生活質(zhì)量下降、生存時(shí)間縮短、并發(fā)癥增加，而且給患者家庭、單位和國家?guī)砭薮蟮纳鐣?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。營養(yǎng)不良每年給英國造成的損失高達(dá)73 億英鎊，約占該國醫(yī)療費(fèi)用總額的10% [2]。在我國，癌癥治療需要花費(fèi)很多錢。按可比價(jià)格計(jì)算，我國癌癥患者實(shí)際總費(fèi)用高于美國癌癥患者。然而，5年生存率（30.9%）還不到美國（70%）的一半。造成這種情況的原因是多方面的，其中重視藥物治療而忽視營養(yǎng)治療是一個(gè)重要原因。我國與發(fā)達(dá)國家在腫瘤治療方面的差距不是手術(shù)、放化療，也不是靶向治療或生物治療，而是營養(yǎng)支持治療。因此，有必要將腫瘤營養(yǎng)提升到腫瘤治療的戰(zhàn)略高度，大力研究腫瘤營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化診療。

特殊醫(yī)學(xué)用途食品（FSMP）是為滿足飲食限制、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或膳食的特殊需要而專門加工制備的一類配方食品。此類食品必須在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師的指導(dǎo)下使用，對維持和保證疾病狀態(tài)下人的生理功能和體質(zhì)恢復(fù)具有重要作用。美國一項(xiàng)針對4000萬住院患者的研究發(fā)現(xiàn)，與不服用特醫(yī)的患者相比，服用特醫(yī)的患者住院時(shí)間縮短了21%，節(jié)省了22%的住院費(fèi)用[3]?？诜蒯t(yī)食品可以顯著改善癌癥患者的減肥效果并減少并發(fā)癥，增加癌癥患者的營養(yǎng)攝入，提高生活質(zhì)量。

1.癌癥患者適應(yīng)特醫(yī)治療的證據(jù)和指南鑒于癌癥患者營養(yǎng)不良的普遍存在以及營養(yǎng)不足造成的嚴(yán)重后果，營養(yǎng)治療應(yīng)成為癌癥治療的基本措施和常規(guī)方法，并應(yīng)成為癌癥治療的基本措施和常規(guī)方法。作為手術(shù)、放療、化療并重的第四種療法，用于癌癥患者的整個(gè)治療。營養(yǎng)治療方案應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、腫瘤類型、腫瘤部位和藥物治療情況個(gè)體化、精準(zhǔn)化。不僅要保證腫瘤患者的營養(yǎng)平衡，維持其正常的生理功能，還要選擇性地饑餓腫瘤細(xì)胞，以抑制或減緩腫瘤的進(jìn)展。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會、中國抗癌協(xié)會癌癥營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會等權(quán)威機(jī)構(gòu)都強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)療法在癌癥患者綜合治療中的作用。并推出了協(xié)會腫瘤營養(yǎng)治療應(yīng)用指南[4]。

01.沒有證據(jù)表明營養(yǎng)療法會促進(jìn)腫瘤生長。

雖然理論上營養(yǎng)治療可能會促進(jìn)腫瘤生長，但多年來的臨床實(shí)踐并沒有證據(jù)表明營養(yǎng)治療會促進(jìn)腫瘤生長。雖然目前沒有明確的證據(jù)表明預(yù)防性營養(yǎng)治療可以延長癌癥患者的生存時(shí)間，但有證據(jù)表明，對營養(yǎng)不良的癌癥患者進(jìn)行積極的營養(yǎng)治療可以減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，延長生命。生存時(shí)間[5]。

02.營養(yǎng)良好的圍手術(shù)期癌癥患者不需要常規(guī)營養(yǎng)治療。

腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)均未顯示明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)口服喂養(yǎng)。然而，對于中度或重度營養(yǎng)不良的手術(shù)患者，術(shù)前714天的營養(yǎng)治療是有益的，但需要權(quán)衡營養(yǎng)治療和延遲手術(shù)的利弊[6,7]。

03、營養(yǎng)治療不宜作為營養(yǎng)良好的化療患者的常規(guī)輔助方法。

對于出現(xiàn)營養(yǎng)不良、長期不能進(jìn)食或營養(yǎng)吸收障礙的患者，在積極抗癌治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予營養(yǎng)治療。

04. 營養(yǎng)治療通常較少用于末期癌癥患者。

只有少數(shù)患者可能受益，例如：預(yù)期生存超過40至60天、KPS評分大于50分、無嚴(yán)重器官功能障礙。但需要與家屬、患者充分溝通與配合。

2.特醫(yī)營養(yǎng)治療的適應(yīng)證雖然癌癥患者在手術(shù)、放療、化療等治療過程中不常規(guī)推薦營養(yǎng)治療，但各國指南明確強(qiáng)調(diào)，在積極抗腫瘤治療的患者中，如果出現(xiàn)營養(yǎng)不良，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)治療。當(dāng)存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，這是必要和適當(dāng)?shù)?。營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估有助于及時(shí)、早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。目前，用于篩查或評估癌癥患者營養(yǎng)不良的臨床量表有很多，如PG-SGA、SGA、NRS 2002、MUST、MST等。其中，PG-SGA是針對癌癥患者的專門營養(yǎng)評估工具，具有廣泛的應(yīng)用前景。已獲得美國營養(yǎng)協(xié)會批準(zhǔn)。是美國飲食協(xié)會（ADA）、營養(yǎng)與飲食學(xué)會（AND）等單位的首選推薦，并經(jīng)美國癌癥營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會23000例癌癥患者的臨床應(yīng)用證實(shí)。中國抗癌協(xié)會. PG-SGA在中國癌癥患者中的有效性和可行性。 PG-SGA評分4被認(rèn)為是營養(yǎng)不良。病情復(fù)雜的患者還可以通過病史詢問、體質(zhì)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及身體成分分析等設(shè)備檢查等綜合判斷營養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度。

嚴(yán)重營養(yǎng)不良的非終末期患者（體重減輕20%，或口服攝入量低于需要量的60%持續(xù)一周以上，或PG-SGA9分）是營養(yǎng)治療的絕對指征；而輕、中度營養(yǎng)不良患者或放化療患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的34級不良反應(yīng)則是營養(yǎng)治療的相對指征。是否實(shí)施營養(yǎng)治療主要取決于抗腫瘤治療對機(jī)體可能產(chǎn)生的影響；存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以及接受放療、化療、手術(shù)等的患者。凡是可能加重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者均應(yīng)接受營養(yǎng)治療；因胃腸功能障礙或其他代謝、藥物、放療等不良反應(yīng)預(yù)計(jì)攝入不足一周以上者，應(yīng)接受營養(yǎng)治療；對于僅有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、輕度/中度營養(yǎng)狀況不佳且不接受進(jìn)一步抗腫瘤治療的患者，只需制定營養(yǎng)治療計(jì)劃或提供飲食指導(dǎo)。

營養(yǎng)治療應(yīng)遵循階梯原則[8]，以營養(yǎng)教育/膳食指導(dǎo)為首選。當(dāng)強(qiáng)化飲食指導(dǎo)仍無法通過口服攝入足夠的營養(yǎng)素時(shí)，鼓勵(lì)口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）；當(dāng)經(jīng)口攝入不足或不可能時(shí)，以管飼補(bǔ)充或替代；當(dāng)管飼仍不能滿足營養(yǎng)需要時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充腸外營養(yǎng)，以補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)的不足；當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)完全不可能時(shí)，應(yīng)采用全靜脈營養(yǎng)。由于癌癥患者常面臨口服食物攝入不足的問題，ONS是癌癥患者首選的人工營養(yǎng)方法，每日ONS應(yīng)不少于400~600kcal[8]。

3.腫瘤特異性特醫(yī)配方的制定和選擇由于腫瘤本身和抗腫瘤治療的影響，導(dǎo)致或加重了腫瘤患者的營養(yǎng)不良。臨床表現(xiàn)為體重減輕、厭食、骨骼肌喪失、虛弱、疲勞、貧血和低血壓。蛋白血癥等。在設(shè)計(jì)腫瘤患者特醫(yī)特醫(yī)時(shí)，首先要考慮腫瘤患者的代謝特點(diǎn)，調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的異常代謝，恢復(fù)宿主的正常代謝，進(jìn)行針對性或精準(zhǔn)的營養(yǎng)干預(yù)，改善營養(yǎng)狀況。調(diào)節(jié)機(jī)體狀態(tài)，抑制腫瘤細(xì)胞的生長。

1、充足的能量

某些腫瘤，特別是患有肺、胰腺、肝和卵巢腫瘤的患者，在減肥前靜息能量消耗（REE）升高，并且腫瘤患者通常難以充分利用微量和常量營養(yǎng)素。改善營養(yǎng)不良的癌癥患者的營養(yǎng)狀況，一個(gè)主要目標(biāo)是增加能量和蛋白質(zhì)的攝入。高能量密度配方減少了攝入量，從而確保更好的依從性。

2、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)

為了補(bǔ)償糖異生和骨骼肌水解的增加，為蛋白質(zhì)合成提供原料，建議腫瘤患者增加蛋白質(zhì)攝入量，推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.2~2.0g/(kg·d)[9 ]。

3、調(diào)整脂肪和碳水化合物的供能比例

腫瘤細(xì)胞主要通過葡萄糖滿足能量需求，但脂肪酸和酮體利用率較低?；谶@一原理，為了適應(yīng)腫瘤患者的代謝變化，可以調(diào)整脂肪和碳水化合物的供能比例。 Bozetti F 等人報(bào)告：脂肪提供30% 至50% 能量的營養(yǎng)計(jì)劃是可以接受的。適當(dāng)?shù)母咧撅嬍晨梢跃S持體重和細(xì)胞量[9]。一項(xiàng)針對胃腸道腫瘤化療患者的研究表明[10]，接受常規(guī)飲食的患者體重減輕，而接受適當(dāng)高脂飲食，特別是以單不飽和脂肪酸為主要能量來源的患者體重增加，并改善了體質(zhì)。整個(gè)研究期間的健康狀況。電池質(zhì)量保持穩(wěn)定。

4.Omega-3脂肪酸

Omega-3脂肪酸[二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）][11-13]可能影響許多惡病質(zhì)調(diào)節(jié)遞質(zhì)，并能抑制某些腫瘤的生長，阻止腫瘤患者的惡病質(zhì)過程，減緩體重減少和增加去脂體重，并提高生活質(zhì)量。此外，omega-3脂肪酸還可以改善不同腫瘤治療方案的療效和毒性，調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞對化療藥物的反應(yīng)。對25名乳腺癌轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行的開放標(biāo)簽單組研究結(jié)果表明，DHA具有良好的耐受性，并增加了腫瘤對化療的敏感性[14]。

5、充足的抗氧化劑

對于癌癥患者來說，微量營養(yǎng)素尤其是抗氧化劑的補(bǔ)充非常重要。其功能是多方面的：改善腫瘤相關(guān)的厭食、減少治療相關(guān)的不良反應(yīng)、提高治療效果和生活質(zhì)量、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。因此，在腫瘤治療前、治療中和治療后應(yīng)使用足夠的抗氧化劑（如維生素C、維生素E和硒等），最多為推薦每日攝入量的1至3倍。

6、補(bǔ)充膳食纖維

由于放療和化療對腸道功能的影響，癌癥患者可以從使用含有膳食纖維的腫瘤特異性完全營養(yǎng)配方中受益。

7. 免疫營養(yǎng)素

面對嚴(yán)重營養(yǎng)不良和明顯惡病質(zhì)，營養(yǎng)治療對于防止患者進(jìn)一步虛弱和惡化至關(guān)重要[15]。然而，在全身炎癥存在的情況下，身體很難實(shí)現(xiàn)蛋白質(zhì)合成，標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)方案無法逆轉(zhuǎn)代謝異?；驖M足身體的需求。因此，腫瘤營養(yǎng)的新策略還必須針對參與腫瘤惡病質(zhì)過程的介質(zhì)。

添加精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、亮氨酸等具有免疫調(diào)節(jié)作用的營養(yǎng)素，可以改善癌癥患者的營養(yǎng)狀況，減緩體重減輕，增加去脂體重，降低感染發(fā)生率，并改善腸道功能，縮短壽命。縮短住院時(shí)間、提高生活質(zhì)量、節(jié)省治療費(fèi)用，具有較高的性價(jià)比優(yōu)勢[16-24]。精氨酸可以抑制人體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的生長，在腫瘤患者營養(yǎng)治療時(shí)可以適量添加；臨床研究表明，0.5g/100kcal精氨酸可以增強(qiáng)患者的免疫功能，減少術(shù)后感染。 [25]。谷氨酰胺是合成核酸、脂質(zhì)和其他氨基酸的前體。研究表明[26]，每天服用4包（每包662毫克）谷氨酰胺可以提高癌癥患者的免疫功能，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。有利于患者康復(fù)。核苷酸常用于抗腫瘤治療[27]。亮氨酸可以促進(jìn)肌肉合成并減輕癌癥患者去脂體重的損失[28]。 WHO/FAO建議每日膳食亮氨酸攝入量應(yīng)為39 mg/d [25]。

4、不同情況下癌癥患者的特醫(yī)營養(yǎng)治療

非終末期手術(shù)患者

1.癌癥患者圍手術(shù)期營養(yǎng)治療的指征可參照非腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)治療。營養(yǎng)治療并不是接受大手術(shù)治療的癌癥患者的常規(guī)措施。

2. 計(jì)劃進(jìn)行大手術(shù)的中度營養(yǎng)不良患者和重度營養(yǎng)不良患者建議術(shù)前接受12周的營養(yǎng)治療。即使手術(shù)被推遲，也是值得的。預(yù)計(jì)術(shù)后7天以上通過正常飲食仍無法滿足營養(yǎng)需要的患者，以及一周以上通過口服攝入仍不能滿足60%需要的患者，應(yīng)給予術(shù)后營養(yǎng)治療[29] ]。

3.對于接受腹部大手術(shù)的患者，無論其營養(yǎng)狀況如何，建議術(shù)前使用免疫營養(yǎng)5至7天，并持續(xù)至術(shù)后7天或直至患者經(jīng)口攝入量超過所需量的60%。增強(qiáng)免疫的腸內(nèi)營養(yǎng)還應(yīng)包括五種底物：omega-3 脂肪酸、精氨酸、核苷酸、支鏈氨基酸(BCAA) 和谷氨酰胺。以上五種營養(yǎng)素應(yīng)分別添加。其中一個(gè)或兩者的作用需要進(jìn)一步研究。 4無論如何，只要有腸內(nèi)途徑，就應(yīng)首先使用腸內(nèi)營養(yǎng)[30]。術(shù)后應(yīng)盡快（24小時(shí)內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

非終末期放化療患者

1.放化療及放化療聯(lián)合治療的患者不常規(guī)推薦營養(yǎng)治療，因?yàn)槌Ｒ?guī)營養(yǎng)治療對放化療的治療效果和不良反應(yīng)沒有影響。

2.對于放療/化療出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)的患者，如已出現(xiàn)明顯營養(yǎng)不良，應(yīng)在放療或化療的同時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)治療；放療或化療嚴(yán)重影響食物攝入，預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間超過1周，而放療或化療不能停藥或停藥后仍長時(shí)間無法恢復(fù)足夠飲食者，應(yīng)給予營養(yǎng)治療。

3.當(dāng)腫瘤放療和/或化療導(dǎo)致攝入量減少和體重減輕時(shí)，加強(qiáng)營養(yǎng)教育/膳食指導(dǎo)對于大多數(shù)患者來說可以增加攝入量并增加體重，腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善患者的營養(yǎng)狀況。對于頭頸部腫瘤、吞咽困難和粘膜炎患者，管飼比口服給藥更有效[29]。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)使用普通標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)素。 Omega-3脂肪酸強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)配方可能有益于改善惡病質(zhì)，但其對一般狀況和營養(yǎng)狀況的影響存在爭議[31]。

5.沒有證據(jù)表明營養(yǎng)療法會促進(jìn)腫瘤生長。這個(gè)理論問題在臨床實(shí)踐中不需要考慮。

末期患者

1、個(gè)體化評估，制定合理方案，選擇合適的公式和方法。

2. 營養(yǎng)治療可以改善一些終末期癌癥患者的生活質(zhì)量。

3.當(dāng)患者接近生命終點(diǎn)時(shí)，他們不再需要任何形式的營養(yǎng)治療。他們只需要提供適當(dāng)?shù)乃褪澄飦頊p少饑餓。

4. 終末期癌癥患者的營養(yǎng)治療是一個(gè)復(fù)雜的問題，涉及面廣?？紤]到該疾病是不可逆的，患者無法從中受益，且營養(yǎng)治療可能帶來相關(guān)并發(fā)癥，國外指南不建議采用營養(yǎng)治療。然而在中國，受傳統(tǒng)觀念和文化的影響，終末期癌癥患者的營養(yǎng)治療在很大程度上可能不再是循證醫(yī)學(xué)或衛(wèi)生資源的問題，而是一個(gè)經(jīng)常受到質(zhì)疑的復(fù)雜的倫理和情感問題。由患者。受家庭成員的要求影響。

五、我國腫瘤用全營養(yǎng)特醫(yī)食品的技術(shù)要點(diǎn)應(yīng)滿足上述營養(yǎng)需求。我國針對癌癥患者的特醫(yī)食品應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)含量，并調(diào)整與機(jī)體免疫力相關(guān)的營養(yǎng)素含量，為腫瘤患者提供日常所需的營養(yǎng)素，改善營養(yǎng)。狀況，減少體重減輕并提高生活質(zhì)量。腫瘤完全營養(yǎng)特醫(yī)食品應(yīng)符合以下技術(shù)要求。

1、蛋白質(zhì)含量不應(yīng)低于0.80g/100kJ（3.33g/100kcal）。

2、配方中omega-3脂肪酸（以EPA和DHA計(jì)算）的供能比例應(yīng)為1%~6%，對亞油酸和-亞麻酸的最低添加量沒有相應(yīng)要求。

3.可以選擇添加營養(yǎng)素（精氨酸、核苷酸、谷氨酰胺、亮氨酸）。若添加精氨酸，其在產(chǎn)品中的含量應(yīng)不少于0.5g/100kcal；如添加谷氨酰胺，其在產(chǎn)品中的含量應(yīng)為0.15g/100kcal~2.22g/100kcal；若添加亮氨酸，其含量應(yīng)不少于0.031g/100kJ（0.13g/100kcal）；若添加核苷酸，應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，其含量應(yīng)小于0.7g/100kJ（2.7g/100kcal）[32]。

六、特醫(yī)食品實(shí)施流程1、選擇合適的營養(yǎng)治療對象

對于營養(yǎng)不良的癌癥患者，營養(yǎng)治療的適應(yīng)癥包括： BMI

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