1.征文01 之前寫《社保簡史》的時(shí)候，寫過美國的社保養(yǎng)老金，提到美國人其實(shí)是極其富有的。美國擁有全國最完善的養(yǎng)老金體系之一，相應(yīng)的養(yǎng)老金規(guī)模也是最大的。截至2020年底，全球養(yǎng)老金資產(chǎn)達(dá)56萬億美元，其中美國養(yǎng)老金資產(chǎn)超過37.8萬億美元，占全球養(yǎng)老基金的67%以上。這一切都源于大蕭條后的“羅斯福新政”，其中很重要的一部分就是——政府建立的社會保障體系。社會保障最重要的兩個(gè)方面是養(yǎng)老和醫(yī)療。說到養(yǎng)老保險(xiǎn)，就不得不提到醫(yī)療保險(xiǎn)。與美國養(yǎng)老金制度相比，奧巴馬醫(yī)改之前的美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度如何？四個(gè)字：一塌糊涂。 02美國的醫(yī)療保險(xiǎn)有多糟糕？ 2014年，美國醫(yī)療總支出達(dá)3萬億美元，占GDP總量的18%。 3萬億是什么概念？如果美國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)作為一個(gè)獨(dú)立經(jīng)濟(jì)體，將超過法國，位居世界第五。那么，花了這么多錢，效果如何呢？美國人均壽命在36個(gè)OECD國家中排名倒數(shù)第二！你可能會說，雖然你的壽命很短，但國家還是支付你的醫(yī)療費(fèi)用。然而，人們的醫(yī)療支出不但沒有減少，反而快速增加！根據(jù)凱撒家庭基金會的數(shù)據(jù)，自2008年以來，美國健康保險(xiǎn)免賠額的增長速度是工資的八倍，達(dá)到人均1,573美元。從醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、費(fèi)用和預(yù)期壽命這三個(gè)基本指標(biāo)來看，美國與其他發(fā)達(dá)國家相比是一團(tuán)糟。 03為什么美國的醫(yī)療保險(xiǎn)這么差？《美國的難題》 作者福布斯總結(jié)了兩個(gè)原因： 1、醫(yī)生稀缺，需求旺盛。美國醫(yī)學(xué)會通過提高醫(yī)生的準(zhǔn)入門檻，控制了醫(yī)生的數(shù)量，形成了職業(yè)壟斷。美國以專科醫(yī)生為主，占87.5%，全科醫(yī)生嚴(yán)重短缺。這樣一來，美國醫(yī)生的人力成本就高，收費(fèi)自然也就高。美國在醫(yī)療技術(shù)方面處于世界領(lǐng)先地位。世界各地的有錢有勢的人生病時(shí)都會去美國。然而，美國看病貴的主要原因是“豬生病了，狗買單”的第三方支付體系。 04 2.第三方支付體系1954年，聯(lián)邦政府頒布稅法修正案，規(guī)定雇主為雇員支付的醫(yī)療保險(xiǎn)不視為個(gè)人收入，無需納稅。這樣一來，雇主為了避稅，就會有強(qiáng)烈的沖動，少付員工工資，多付醫(yī)療保險(xiǎn)。最需要醫(yī)療保障的，恰恰是那些買不起商業(yè)保險(xiǎn)的人。失業(yè)者、退休者和患病者怎么辦？ 1965年，聯(lián)邦政府推出兩項(xiàng)公共健康保險(xiǎn)計(jì)劃：一是聯(lián)邦健康保險(xiǎn)，又稱Medicare，專門補(bǔ)貼老年人、殘疾人、退伍軍人和美洲原住民的醫(yī)療保險(xiǎn)；二是聯(lián)邦健康保險(xiǎn)，又稱Medicare，專門補(bǔ)貼老年人、殘疾人、退伍軍人和美洲原住民的醫(yī)療保險(xiǎn)；另一種叫公共醫(yī)療救助，又稱公共健康保險(xiǎn)。這是醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，專門補(bǔ)貼窮人。也就是說，當(dāng)美國人生病時(shí)，費(fèi)用是由第三方支付的。該第三方是雇主或政府。政府通過稅收政策監(jiān)管的第三方支付體系扭曲了市場價(jià)格，導(dǎo)致成本不可控。 NNU公布的數(shù)據(jù)顯示，近20年來美國的醫(yī)院費(fèi)用一直呈上升趨勢。據(jù)蘭德公司統(tǒng)計(jì)，過去10年，美國家庭平均月收入增加了近2000美元，其中40%用于日益昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。員工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也給規(guī)模較小、經(jīng)濟(jì)效益較差的企業(yè)帶來了不小的財(cái)務(wù)壓力。另一個(gè)后果是服務(wù)質(zhì)量下降。

一方面，病人不在乎他在醫(yī)院花了多少錢，因?yàn)樗桓跺X；而醫(yī)院并不在乎患者滿意與否，因?yàn)榛颊邲]有權(quán)利選擇是否來我院治療。政府指定你來我醫(yī)院。你必須來找我。福布斯在書中舉了一個(gè)例子，稱一名卵巢癌末期患者被分配到離家600多公里的醫(yī)院。保險(xiǎn)公司不會報(bào)銷她在其他醫(yī)院的治療費(fèi)用。 05于是，奧巴馬來了。奧巴馬上臺后，醫(yī)療保險(xiǎn)成為天價(jià)的熱門話題。然而，2010年，仍有4600萬美國人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，占美國人口的15%以上，其中80%是工薪階層家庭。奧巴馬將全部政治賭注押在醫(yī)保案上的核心內(nèi)容是，美國公民只要收入超過一定限度就必須購買醫(yī)保。如果他們不買，就會被罰款。對于低收入人群，政府提供補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)人人有醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。除了強(qiáng)制人們購買保險(xiǎn)外，奧巴馬政府還對保險(xiǎn)公司頒布了一系列強(qiáng)制性規(guī)定。例如，一個(gè)人98歲了，患有7種癌癥，只剩下半口呼吸了。在這種情況下，保險(xiǎn)公司不得拒絕承保。更無情的是，奧巴馬醫(yī)改還限制了保險(xiǎn)公司的差價(jià)限額。即對64歲以上客戶收取的價(jià)格不得超過21歲客戶的三倍。本來保險(xiǎn)公司賺錢的邏輯就是對不同風(fēng)險(xiǎn)的人進(jìn)行分組，收取不同的保費(fèi)?，F(xiàn)在你們政府規(guī)定了老年群體要收費(fèi)多少，年輕人群體要收費(fèi)多少。結(jié)果肯定是大家的保費(fèi)都漲了！因此，奧巴馬醫(yī)保法案的本質(zhì)并不是強(qiáng)迫所有人都買保險(xiǎn)，而是強(qiáng)迫年輕人給老年人納稅、健康人給病人納稅。保費(fèi)的上漲也侵犯了個(gè)人的選擇權(quán)。這兩個(gè)原因讓不少保守派人士咬牙切齒，痛恨奧巴馬的醫(yī)保計(jì)劃。 06 奧巴馬醫(yī)改法案一出，26個(gè)州政府立即起訴聯(lián)邦政府，稱：“聯(lián)邦政府能強(qiáng)迫個(gè)人消費(fèi)嗎？為什么不強(qiáng)迫我們每周買兩次西蘭花？多吃蔬菜對身體有好處你的健康狀況不會下降嗎？針對布羅科利的反駁，奧巴馬政府的律師在最高法院辯稱：“如果你不買保險(xiǎn)，如果你生病了，醫(yī)院仍然會給你治療，如果你負(fù)擔(dān)不起，如果屁股沒了，這樣一來，別人的保險(xiǎn)費(fèi)一般都會增加，相當(dāng)于別人給你的醫(yī)生付錢，但是你去超市買西蘭花，你就不給你付錢了。換句話說，你花在西蘭花上的錢不能轉(zhuǎn)嫁給別人，所以這個(gè)解釋真的很好。”這對于自由主義者來說真的很可怕。這個(gè)洞一旦打開，就會失控。保守派大法官阿利托表示，“按照政府的想法，殯葬業(yè)不也是這樣嗎？”比如張三平時(shí)不存錢，也沒有親戚朋友。到時(shí)候就可以閉上眼睛，踢腿了。街上總不能臭吧？其他人必須出錢埋葬他。那么政府是不是要強(qiáng)制張三在生前購買棺材保險(xiǎn)，不買就罰款呢？ 2012年，奧巴馬醫(yī)改案提交至最高法院。四名自由派大法官和四名保守派大法官形成了4,333,604票的僵局，決定性的一票掌握在首席大法官羅伯茨手中。但在本案中，共和黨首席大法官羅伯茨卻表示反對，投了贊成票，法案因此獲得通過。

07福布斯也因奧巴馬的健康保險(xiǎn)案而遭受重創(chuàng)。他提出了三種方法：一是強(qiáng)制公開醫(yī)院和保險(xiǎn)公司信息，讓患者進(jìn)行比較購物；就醫(yī)存在較高的專業(yè)壁壘。是否手術(shù)、吃什么藥不是你說了算，是醫(yī)生說了算?？床〉那疤崾前烟幚硎w的權(quán)力交給醫(yī)生。因此，在所有職業(yè)中，醫(yī)德是最受重視的——醫(yī)德。在前現(xiàn)代社會的小診所里，醫(yī)生一生都必須在熟人社會中度過，他們最寶貴的資源就是口碑。在現(xiàn)代醫(yī)療體系中，僅靠醫(yī)生的職業(yè)道德是不夠的。在美國，醫(yī)院已經(jīng)變得非常大，內(nèi)部的分工也變得非常細(xì)致。美國的醫(yī)患關(guān)系不再是簡單的人與人之間的關(guān)系，而是患者與復(fù)雜的機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。對于一個(gè)不人道的復(fù)雜機(jī)構(gòu)來說，很難在每個(gè)環(huán)節(jié)都將患者的利益放在第一位。因此，福布斯認(rèn)為，醫(yī)院與金融機(jī)構(gòu)、上市公司一樣，必須向消費(fèi)者充分披露信息。 08第二，取消各類行政管制，允許醫(yī)院和保險(xiǎn)公司自由競爭；具體來說，有三點(diǎn)：一是允許人們跨州自由購買保險(xiǎn)；二是取消個(gè)人和雇主購買保險(xiǎn)的稅收抵扣，將“第三方”變成“支付系統(tǒng)”取消；最后，廢除奧巴馬醫(yī)改。 09三是大力普及醫(yī)保賬戶，讓患者在醫(yī)院花錢不再痛苦。福布斯設(shè)想的健康儲蓄賬戶有點(diǎn)類似于中國的公積金或醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。存入的錢只能用于醫(yī)療。未使用的資金將保留在賬戶中并結(jié)轉(zhuǎn)至下一年，利息免稅。但這個(gè)健康儲蓄賬戶和我們的公積金、醫(yī)保賬戶的區(qū)別在于：第一，它不是強(qiáng)制性的；第二，它不是強(qiáng)制的。第二，它沒有下限，只有上限。根據(jù)美國現(xiàn)行法律，如果你想開立健康儲蓄賬戶，你必須擁有免賠額不低于1,300美元的個(gè)人保險(xiǎn)，并且每年存入賬戶的最高金額不得超過3,350美元。福布斯認(rèn)為，健康賬戶的好處應(yīng)該變得更受歡迎。首先，想什么時(shí)候開就什么時(shí)候開，不要強(qiáng)加1300美元免賠額保險(xiǎn)的門檻。其次，3350美元沒有上限，想存多少就存多少。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的創(chuàng)始人理查德·塞勒（Richard Thaler）寫了一本叫《助推》的書，意思是通過改變系統(tǒng)的默認(rèn)值來改變?nèi)祟惖男袨?。以前，我去看醫(yī)生，并不在乎花多少錢?，F(xiàn)在這筆錢是從他的健康賬戶里出來的。然后他就會想，如果把錢存下來，可以結(jié)轉(zhuǎn)到明年。這筆錢仍然會有利息，可以用于理財(cái)。這樣一來，他就會變得很粗心。 10 作為美國第一個(gè)真正全民醫(yī)療保健法案。奧巴馬醫(yī)改主要解決三個(gè)問題：1、通過強(qiáng)制購買保險(xiǎn)的方式覆蓋剩余1/6的未參保群體； 2、嚴(yán)格禁止保險(xiǎn)公司拒絕和歧視投保人，確保公平； 3.增加對中高收入階層的稅收從而改善聯(lián)邦政府的醫(yī)療保障。與去年底開始的醫(yī)保談判導(dǎo)致藥品大幅降價(jià)類似，奧巴馬原本是想利用政府的權(quán)力干預(yù)醫(yī)療費(fèi)用，從而影響醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格（這也是利益集團(tuán)反對全民醫(yī)改的重要原因之一是1），但這種成本控制需要時(shí)間發(fā)酵，而中產(chǎn)階級稅負(fù)的增加和保險(xiǎn)公司費(fèi)用的增加是短期問題。參保人數(shù)越多意味著賠償金額越高，保險(xiǎn)公司只能將保費(fèi)壓力轉(zhuǎn)嫁到正常保險(xiǎn)成本上，導(dǎo)致男性必須購買乳腺癌和宮頸癌保險(xiǎn)計(jì)劃的混亂局面。

至于中產(chǎn)階級：一方面稅收較高，另一方面保險(xiǎn)費(fèi)用上漲。最終，戲劇性的一幕出現(xiàn)了：許多健康的人寧愿繳納罰款也不愿參加醫(yī)保。但盡管如此，奧巴馬醫(yī)改還是讓很多平時(shí)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人有了醫(yī)療保險(xiǎn)。數(shù)據(jù)顯示，美國未參保人數(shù)從2010 年的4650 萬人下降到2018 年的2790 萬人。 11 在美國人看來，全民醫(yī)保盡管好處無數(shù)，但最終還是離不開“強(qiáng)制”二字。 ”。對于以自由主義國家立國的美國來說，實(shí)行全民醫(yī)保無異于破壞老祖宗的規(guī)矩，杰斐遜的棺材恐怕都裝不下了。如果用一句話來概括奧巴馬醫(yī)改的話，那就是：強(qiáng)制建立全民醫(yī)保體系。這項(xiàng)法案被從一開始就主張“小政府”的共和黨人視為眼中釘。但廢除需要國會兩院通過和總統(tǒng)批準(zhǔn)，因此共和黨在奧巴馬時(shí)代無能為力。直到特朗普上臺，他們才最接近成功。特朗普關(guān)于如何改革醫(yī)療保險(xiǎn)的觀點(diǎn)與福布斯高度一致。特朗普上臺后想盡一切辦法廢除這項(xiàng)法案，但并沒有完全成功。 12 在任何國家，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度都是一件吃力不討好的事情。世界上不存在完美的醫(yī)療體系。廣受贊譽(yù)的英國NHS體系也因效率極低、資源配置不合理而受到詬病。中國大陸自然也不例外。漫長的醫(yī)改涉及很多博弈。國家衛(wèi)生健康委、人力資源社會保障部、國家發(fā)展改革委、財(cái)政部都有各自的訴求。市場機(jī)制陣營與政府主導(dǎo)陣營長期陷入一線之爭，但盡管歷經(jīng)波折，全民醫(yī)保盡管存在爭議，仍然覆蓋了99%的中國人。這也是醫(yī)改17年來最實(shí)質(zhì)性的成果。但醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋還不夠。繩子的另一端是“優(yōu)質(zhì)、實(shí)惠”的公立醫(yī)院。沒有后者，醫(yī)?；鹪俪湓Ｒ矔浇笠娭狻Ｒ欢ǔ潭壬?，當(dāng)前國人的醫(yī)療滿意度一方面取決于財(cái)政資金配置和全民醫(yī)保覆蓋，另一方面取決于公立醫(yī)院基于壓力的“成本管理”。 2、固定投資

3. 時(shí)間1. 01:12-09:06 7小時(shí)54分睡眠2。 09:06-10:11 1小時(shí)5分鐘聊天、查電話、緩解3。 10:11-10:27 16分鐘觀看短視頻4. 10:27-10:33 5分鐘清洗5。 10:33-10:42 9分鐘早餐6. 10:42-14:05 1p3min 日記定時(shí)、定期投資7。 14:05-14:25 20分鐘午餐8. 14:25-14:45 20分鐘發(fā)表文章9. 14:45-14:47 2 分鐘使用米諾地爾酊劑10。 14:47-16:07 1p0min 潛在客戶生成11。 16:07-16:22 15分鐘看短視頻，吃櫻桃12. 16:22-17:17 55分鐘小睡，聽音頻“第二次世界大戰(zhàn)在亞洲和太平洋地區(qū)的起源”（Akira Iriye）13。 17:17-17:35 18分鐘緩解14。 17:35-17:55 20分鐘非雇主企業(yè)年度報(bào)告申報(bào)15. 17:55-18:31 36分鐘定時(shí)16. 8:31-18:48 17分鐘文章發(fā)布于10個(gè)平臺17。 18:48-20:18 1小時(shí)30分鐘補(bǔ)充，電影“良心有罪”18。 20:18-20:30 12分鐘觀看短視頻19. 20:30-22:16 1小時(shí)46分鐘閱讀《通往奴役之路》首頁202，二手車銷售的流量產(chǎn)生20。 22:16-22:44 28 分鐘洗碗21. 22:44-22:59 15 分鐘清洗22。 22:59-00:31 1小時(shí)32分鐘冥想，“醫(yī)療保險(xiǎn)改革”，聽音頻“第二次世界大戰(zhàn)在亞洲和太平洋的起源”（Akira Iriye）——彭莊20240120