李云琪

美國(guó)政府于2017年10月終止對(duì)保險(xiǎn)公司的補(bǔ)貼，不再分擔(dān)某些醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后，特朗普于2017年12月22日簽署減稅法案，正式廢除奧巴馬醫(yī)改的強(qiáng)制保險(xiǎn)條款。從2019年開(kāi)始，美國(guó)人將不再因?yàn)椴毁?gòu)買健康保險(xiǎn)而被迫支付罰款。特朗普的法案從根本上否定并取消了奧地利醫(yī)保的核心：強(qiáng)制保險(xiǎn)，從而宣告了奧地利醫(yī)保的全面失敗。

人們還記得，2009年底，奧巴馬送給美國(guó)人民一份新年禮物：將政府引入以私營(yíng)企業(yè)為主導(dǎo)的保險(xiǎn)體系，試圖實(shí)現(xiàn)全民健康保險(xiǎn)。當(dāng)年雄心勃勃的改革，不到八年就結(jié)束了。其中的原因或許可以給我們一些啟發(fā)。

筆者認(rèn)為，導(dǎo)致奧巴馬醫(yī)改失敗的至少有三個(gè)重要因素。

首先，概念是水土不服的。前奧巴馬醫(yī)改以市場(chǎng)機(jī)制為中心。政府和人民不依靠父母和孩子。充其量只是一種合同關(guān)系。人們用自己的勞動(dòng)收入在市場(chǎng)上購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。這與大多數(shù)歐洲國(guó)家的福利國(guó)家概念有著根本的不同。當(dāng)時(shí)84%的人有醫(yī)療保險(xiǎn)，6%的年輕人不愿意購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，10%的人買不起醫(yī)療保險(xiǎn)。奧巴馬顛覆了美國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)，將福利國(guó)家的概念引入私人主導(dǎo)的保險(xiǎn)體系。通過(guò)聯(lián)邦政府的補(bǔ)貼，讓買不起保險(xiǎn)的人可以在市場(chǎng)上購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，試圖通過(guò)保險(xiǎn)為老百姓帶來(lái)實(shí)惠。同時(shí)，不愿意購(gòu)買的人被迫購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。盡管全民保險(xiǎn)在一定程度上覆蓋了16%的非參保地區(qū)，但這違背了大多數(shù)美國(guó)人世代傳承的、以個(gè)人選擇為中心、以市場(chǎng)調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)的理念。醫(yī)療保險(xiǎn)引起了廣泛的不滿。不僅共和黨反對(duì)，就連民主黨的精神領(lǐng)袖克林頓也認(rèn)為醫(yī)保的核心原則行不通。

其次，奧地利醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)過(guò)于粗糙。比如奧地利醫(yī)療保險(xiǎn)就干脆武斷地規(guī)定保險(xiǎn)公司不能以既往病史為由拒絕承保。這一規(guī)定從根本上違背了保險(xiǎn)業(yè)廣泛采用的基本做法。任何一種保費(fèi)都是根據(jù)事前條件來(lái)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)的。高風(fēng)險(xiǎn)組支付高保費(fèi)，低風(fēng)險(xiǎn)組支付低保費(fèi)。當(dāng)事前條件消除后，結(jié)果就是身體不好的人受益，身體好的人付出更多。保險(xiǎn)公司通常根據(jù)最壞情況設(shè)定保費(fèi)。結(jié)果就是大家的保險(xiǎn)費(fèi)都要漲。克林頓曾批評(píng)奧巴馬醫(yī)改方案是世界上最瘋狂的事情，該方案將保費(fèi)增加一倍，并將醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍減少一半。

最后，醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)步讓奧地利醫(yī)療保險(xiǎn)更加落伍。八年來(lái)，醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新取得長(zhǎng)足進(jìn)步。巨額資金涌入醫(yī)療領(lǐng)域，科研成果層出不窮。例如，科學(xué)家正在研究重新創(chuàng)建過(guò)時(shí)的“生命軟件”，并將利用納米機(jī)器人接管人們的免疫系統(tǒng)，清除體內(nèi)碎片，糾正DNA錯(cuò)誤，幫助人們遠(yuǎn)離疾病和衰老。這些新技術(shù)的應(yīng)用將大大增加治療患者和挽救生命的成本以及基于成本的保費(fèi)。近年來(lái)，美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度特別高。 2016年其醫(yī)療保健支出增長(zhǎng)4.3%。根據(jù)美國(guó)政府預(yù)測(cè)，2014年至2024年美國(guó)醫(yī)療支出每年將增長(zhǎng)5.8%，比GDP增速高1個(gè)百分點(diǎn)。當(dāng)美國(guó)聯(lián)邦政府全部預(yù)算占GDP的24%時(shí)，美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用就已經(jīng)占到了17%。預(yù)計(jì)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，這一比例將在20年內(nèi)上升至20%。政府對(duì)如此龐大的行業(yè)的低效和浪費(fèi)可能會(huì)導(dǎo)致資源配置不當(dāng)、政府過(guò)度擴(kuò)張和金融破產(chǎn)。這不能不讓人反感和擔(dān)憂。

上述分析表明，奧巴馬政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)難以為繼，被廢除也是必然的。

毀掉舊的東西很容易，創(chuàng)造新的東西卻很難。美國(guó)醫(yī)改何去何從？目前沒(méi)有人能夠做出具體的預(yù)測(cè)。這確實(shí)是一個(gè)很難回答的問(wèn)題。難點(diǎn)在于它匯聚了美國(guó)社會(huì)的主要矛盾和兩黨交鋒的重要理念。在這場(chǎng)政府與市場(chǎng)的拉鋸戰(zhàn)中，在醫(yī)療技術(shù)日益提升的時(shí)代，美國(guó)民眾根據(jù)近年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)或許會(huì)做出一個(gè)選擇：市場(chǎng)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用應(yīng)該是適當(dāng)擴(kuò)大，政府醫(yī)療體系要逐步縮減。

中美兩國(guó)都有各自的國(guó)情：美國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)以市場(chǎng)為主導(dǎo)，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)以政府主導(dǎo)。兩國(guó)的改革都在逐步放棄各自的一些傳統(tǒng)做法，依靠政府與市場(chǎng)的結(jié)合，最終實(shí)現(xiàn)效率與公平的相對(duì)平衡。奧巴馬醫(yī)改失敗的教訓(xùn)是，醫(yī)改和其他改革一樣，必須符合本國(guó)國(guó)情，任何急于求成的做法都可能適得其反。

本文來(lái)自中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)·中國(guó)保險(xiǎn)網(wǎng)

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