2018年12月20日，英國伯明翰大學應用健康研究所所長鄭家強在論壇上發(fā)言。

讓我們把時間往前推到1984年，當時，正在英國牛津大學讀書的鄭家強，在一家全科診所跟隨全科醫(yī)生安德魯·馬庫斯學習。有一天，一位病人進入診室后，安德魯·馬庫斯醫(yī)生說：這個診室里有兩位專家。當時還是學生的鄭家強，以為自己被稱為專家，心里暗自得意。安德魯·馬庫斯轉(zhuǎn)頭對鄭家強說：“我知道你在想什么，別高興，我不是在說你。”接下來全科醫(yī)生說的話鄭家強還記憶猶新。

安德魯·馬庫斯說：診所的另一位專家就是病人。從身體狀況、精神狀態(tài)、個人價值觀等方面來說，沒有人比病人更了解自己，包括醫(yī)學知識非常豐富的專家和對病人比較熟悉的人。全科醫(yī)生。最后，安德魯·馬庫斯告誡鄭家強，在你即將畢業(yè)之際，你一定要記?。涸谠\所、病房、床邊的每一個醫(yī)療實踐過程中，都有另一個專家，你不能自己說了算。

34年后的2018年12月20日，在第三屆醫(yī)患共同決策論壇上，劉先生已是北京大學醫(yī)學部全科醫(yī)學部名譽主任、英國科學院院士。醫(yī)學科學，英國伯明翰大學應用健康研究所院長。程家強向與會人員分享了這段經(jīng)歷。安德魯·馬庫斯是程家強的第一位普通學科老師。 “如果當時沒有遇見他，我今天可能就不會坐在這里。如果是這樣的話，今天我就不會坐在這里了?！?

患者：只是希望醫(yī)生考慮他或她的意見

醫(yī)學是一門不確定的學科，同一疾病往往有不同的治療方法。鄭家強舉了一個例子。早期乳腺癌的干預治療有全乳切除和局部切除加術后放療兩種方法。根據(jù)循證醫(yī)學，這兩種方法的生存率幾乎相同。但對于患者來說，部分乳房切除術和全乳房切除術的利弊需要患者自己判斷，而這個決定不應該僅由醫(yī)生做出。

荷蘭萊頓大學醫(yī)療決策與醫(yī)療質(zhì)量部門主要負責人Anne Stigport認為，醫(yī)患共同決策的過程應該分為三個步驟，每一步都缺一不可。第一步是醫(yī)生告訴患者他或她即將開始做出決定，患者的意見很重要；第二步是醫(yī)生向患者解釋不同治療方案的利弊、費用等問題；第三步是醫(yī)生了解患者的選擇偏好和個人價值觀；第四步是醫(yī)生和患者共同做出決定。

Anne Stiegport表示，我們不關注誰做出了最終決定，而是決定是雙方共同做出的。如果最后病人還是希望醫(yī)生替他做決定，醫(yī)生可以做決定，但絕不能跳過前三個步驟，直接幫助病人做決定。

Anne Stiegport指出，患者也希望醫(yī)患共同決策。他們可能不想做出最后的決定，只是希望自己的意見和偏好得到醫(yī)生的理解和考慮。

Anne Stigport坦言，在醫(yī)療實踐中，醫(yī)生有過度醫(yī)療的傾向，而患者則傾向于選擇保守的治療方法。如果保守治療在醫(yī)療決策中發(fā)揮作用，就會節(jié)省醫(yī)療資源；有時患者可以選擇不治療或姑息治療。

鄭家強對醫(yī)患共同決策抱有更大期待。他說，在醫(yī)院里，經(jīng)濟和教育水平較低的患者比經(jīng)濟和教育水平較高的患者享受到的醫(yī)療資源要少。如果醫(yī)患聯(lián)合決策能夠廣泛推廣，希望有助于促進醫(yī)療資源的公平。

醫(yī)患共同決策應是“隱課程”

然而，中國醫(yī)患聯(lián)合決策面臨的困難是不言而喻的。正如首屆醫(yī)患聯(lián)合決策論壇上一位患者所說，“醫(yī)患聯(lián)合決策太奢侈太奢侈了”。在第三屆論壇上，這種不理想的現(xiàn)實仍然被多次提及。一位醫(yī)生無奈解釋說，醫(yī)生也愿意共同決策，但共同決策需要時間。要求患者“閉嘴”。一個醫(yī)生一個早上可以看40個病人。其中一兩個患者可能有問題。但如果要求每個病人詳細解釋，一個醫(yī)生一個上午可能只能看10個病人。

現(xiàn)實確實無法避免，但鄭家強表示，談論再多的困難也是沒有用的。我們還需要探索解決方案。突破口之一是在醫(yī)學院推進醫(yī)患聯(lián)合決策教育。

北京大學醫(yī)學院副院長王為民應邀參加本次論壇。王為民不僅是一位行醫(yī)30年的外科醫(yī)生，也是我國臨床醫(yī)學教育本科標準的主要制定者。會議當天，王為民帶來了2016年出版的《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》號。

2008年，我國推出第一版醫(yī)學教育標準，要求醫(yī)生有與患者家屬溝通的意識，讓其充分參與和配合治療計劃。在這里，醫(yī)生負責，病人必須服從醫(yī)生的安排。

2016年新版醫(yī)學教育標準要求醫(yī)學生能夠了解患者的問題、意見、顧慮和喜好，讓患者及其家屬充分了解病情，努力與患者共同制定診療方案，他們的家人，并討論治療計劃的好處和好處。溝通風險，促進良好的醫(yī)患關系。

王為民解釋道：“新版標準中提到的對本科畢業(yè)生的要求和我們今天做的事情非常吻合，但遺憾的是，雖然我們國家的畢業(yè)生提出了這個要求，但還遠遠沒有達到它。我們的教育工作者還沒有意識到這個問題需要我們重視，需要將其引入到學生的培養(yǎng)和教育過程中。這也是我今天特別高興以個人或者醫(yī)生的身份參加這次會議的初衷和原因?！?

當醫(yī)生和患者共同做出決定時，雙方的知識不對稱是不可避免的。王為民說，沒有經(jīng)驗的年輕醫(yī)生會按照劇本用專業(yè)術語給患者解釋，讓患者基本聽不懂。王為民認為，醫(yī)患共同決策時，首先應該用通俗語言向患者傳達專業(yè)的醫(yī)學知識，讓患者能夠理解后再做決定。

王為民會在門診接見需要手術的疝氣患者。當這些患者問他不開刀能不能吃藥時，王為民并沒有用專業(yè)的醫(yī)學知識解釋，而是把手插進口袋里告訴患者，藥如果漏了還能有效嗎？如果不盡快通過手術將其縫合，洞就會漏出并變大。

王為民對醫(yī)學院目前開設的醫(yī)患溝通課程持保留態(tài)度。他認為，醫(yī)患溝通應該是醫(yī)學教育中的一門“隱性課程”，教師應該在具體的診療過程中向?qū)W生傳授。

國家衛(wèi)健委科技教育司副司長陳新宇在論壇上表示，從學歷教育、醫(yī)學院教育到畢業(yè)后需要終身學習的繼續(xù)醫(yī)學教育，要體現(xiàn)醫(yī)患雙方共同決策的理念。醫(yī)生和病人應該向所有員工介紹，所謂“知”、“信”、“行”。醫(yī)患共同決策的理念首先是一種知識，然后成為一種概念，最后成為一種行為模式。

全科診所是醫(yī)生和患者一起做出決定的自然場所

作為公共衛(wèi)生專家，鄭家強也是推動北京大學醫(yī)學院全科醫(yī)學系成立的重要人物之一。王為民在論壇上表示，感謝鄭家強教授及時給我們介紹了一些新概念，包括8年前的全科醫(yī)學概念以及后來的北大醫(yī)學部全科醫(yī)學系，都由于他的堅持不懈的支持。

在全科醫(yī)學逐漸進入公眾視野的今天，鄭家強引入了“醫(yī)患共同決策”的理念。這兩個新概念之間實際上存在著非常微妙的聯(lián)系。鄭家強告訴中青報·中青在線記者：“全科醫(yī)療有其自身的特點，注重全面性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、以患者為中心，這些特點可以為醫(yī)患共同決策奠定良好的基礎?！北热?，患者會在不同的情況下找到全科醫(yī)生，這種持續(xù)的接觸可以讓醫(yī)生更好地了解患者的特點或者找到患者的偏好，也更容易讓患者聽取“周圍人”的想法。 ”

姚蜜是北京大學醫(yī)學部全科醫(yī)學系首屆畢業(yè)生，目前正在英國伯明翰大學跟隨鄭家強攻讀全科醫(yī)學博士學位。他認為“全科診所是醫(yī)生和患者一起做出決定的自然場所。未來，從技術上講，全科醫(yī)生不一定不如?？漆t(yī)生，但全科醫(yī)生可以充分發(fā)揮其“以患者為中心”服務的優(yōu)勢。醫(yī)患共同決策是‘以患者為中心’的重要組成部分?！?

姚蜜感慨地說：“其實，每個患者都希望有一個醫(yī)生朋友，醫(yī)患共同決策就是‘醫(yī)生朋友或家人’的具體體現(xiàn)?！?

來自香港的全科醫(yī)生陳慶奇在論壇上表示，作為全科醫(yī)生，溝通和信任是我們醫(yī)療最重要的方面。 “說白了，我們對疾病的了解不如專家，但我們的主要目標是與患者建立信任關系。我們不一定讓每個患者都選擇ABCD這四種治療方案。有些患者不這樣做需要它，但當有些病人需要時我可以向他解釋?！?

陳慶奇說：“其實做這個是會上癮的，因為你發(fā)現(xiàn)醫(yī)患共同決策后，如果做得好，病人的信任度會急劇增加，結果病人就會問各種各樣的問題?！?“我的微信里有很多問題。因為他們信任我，知道陳博士可以為大家提供一些信息?！?

當前，提高全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量已成為醫(yī)改的重要組成部分。根據(jù)國務院辦公廳印發(fā)的《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》號文，到2030年，我國城鄉(xiāng)每萬名居民擁有合格全科醫(yī)生5人，全科醫(yī)生隊伍基本滿足建設需要。健康中國。 “豪華”醫(yī)患聯(lián)合決策的陽光有望在不久的將來成為現(xiàn)實。

中青報·中青在線記者劉長榮/攝